警惕心血管风险 前列腺癌治疗护心须并行

研究显示，心血管疾病是局限性前列腺癌患者最常见的死亡原因之一。 （iStock图片）

全球多个研究显示，约五分之一的前列腺癌患者已有心血管疾病，而心血管疾病也是局限性前列腺癌患者最常见的死亡原因之一。

11月是前列腺癌意识月，受访医生认为，治疗目标不仅是有效控制癌症，还要确保不会对患者的心血管健康或生活质量造成不必要的损害。患者在开始癌症治疗之前，不能只关注肿瘤本身，也应该进行全面的心血管风险评估。

新加坡心脏基金会董事会主席陈淮沁教授接受《联合早报》访问时说，心血管疾病成为前列腺癌患者重要的死亡原因之一，这与两者存在多种共同危险因素有关。“（二者）都与年龄增长、慢性炎症、内皮损伤、氧化应激有关；肥胖、缺乏运动、吸烟，以及高红肉、加工肉和饱和脂肪的饮食，都会同时增加两种疾病的风险。”

治疗本身或增心血管风险

陈淮沁教授指出，前列腺癌的治疗本身也可能增加心血管风险，尤其是雄激素剥夺疗法。（受访者提供）

另一方面，前列腺癌的治疗本身也可能增加心血管风险，尤其是雄激素剥夺疗法（ADT）。“ADT可导致腹部脂肪增加、血脂异常、胰岛素抵抗以及动脉钙化等代谢改变，长期使用或会增加心肌梗死、中风等主要心血管事件的风险。患者在开始癌症治疗之前，不能只关注肿瘤本身，也应该进行一次全面的心血管风险评估，包括有没有既往心脏病、心肌梗死、中风或心力衰竭；血压是否控制良好；胆固醇和其他血脂指标正常与否，是否有糖尿病或血糖异常；体重、肥胖程度及生活方式；是否吸烟；既往心血管疾病家族史及其他相关危险因素。”

新加坡中央医院泌尿科部门主任兼高级顾问医生阮锡彬副教授受访时说，心血管疾病在确诊前列腺癌的男性中较为常见，“既往心脏病是选择最合适治疗方案时的重要考量因素。首要目标不仅是有效控制癌症，还要确保治疗不会对患者的心血管健康或生活质量造成不必要的损害。”

患者在开始癌症治疗之前，不能只关注肿瘤本身，也应该进行一次全面的心血管风险评估。（iStock图片）

机器人手术须评估心血管

阮副教授说，考虑接受手术，尤其是机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy）的患者，会评估其心血管功能状况及对全身麻醉的耐受能力。心脏病病情不稳定、近期发生过心肌梗死或近期接受过冠状动脉支架植入术的患者，可能需要先改善心脏状况，再进行手术。“某些情况下，手术可能需要推迟，尤其是患者需服用强效抗血小板药物或抗凝药物 ，且无法安全停药时。与传统开放手术相比，机器人手术具有切口较小、失血较少及术后恢复较快等优势。不过，仍须进行审慎的心血管评估，因为机器人辅助前列腺切除术需要建立气腹，并采用大角度头低脚高位，可能影响心血管和呼吸功能。”

不适合接受手术的患者，放射治疗是有效的替代方案，但可能引起膀胱和直肠黏膜炎症及损伤，导致血尿或直肠出血，有时会在治疗结束数月甚至数年后才出现。阮副教授说：“因心脏病而需要长期接受抗血小板或抗凝治疗的患者，这些出血并发症可能尤其棘手。在部分患者中，出血可能反复发生，且难以处理。在比较手术和放射治疗时，这是应当讨论的重要因素，但并不意味着患者一定不能接受放射治疗。”

阮锡彬副教授指出，雄激素剥夺疗法在控制前列腺癌方面非常有效，但降低睾酮水平可能引起显著的代谢及心血管变化。（新加坡中央医院提供）

对于低风险前列腺癌患者，主动监测可能是合适的选择，能够避免或延后面临治疗相关风险。对于病情较晚期的患者，可能需要激素治疗及其他全身性治疗，但这些治疗也可能对心血管健康产生影响。“治疗决策应因人而异，综合考虑前列腺癌的侵袭性、心血管疾病的严重程度、预期寿命及患者意愿。泌尿科、心脏科、放射肿瘤科与麻醉科医生之间的密切协作至关重要，这样才能在癌症控制与心血管安全之间取得最佳平衡。”

ADT或致体脂增肌肉减

阮副教授接着说：“雄激素剥夺疗法是晚期前列腺癌患者的重要治疗手段，也常与放射治疗联合使用，适用于部分局限性或局部晚期前列腺癌患者。ADT在控制前列腺癌方面非常有效，但降低睾酮水平可能引起显著的代谢及心血管变化，长期治疗时尤其如此。”ADT最常见的影响之一是体脂增加和肌肉量减少，也可能出现胰岛素抵抗、血糖升高、胆固醇水平的不利变化，以及体能下降。这些变化共同作用，可能增加糖尿病、心血管疾病及其他代谢并发症的风险。既往患有心血管疾病、糖尿病、高血压或肥胖症的患者尤其容易受到影响。

对原本已有心血管危险因素的患者，陈淮沁教授最关注的是：癌症治疗后，这些危险因素有没有进一步恶化，以及有没有出现新的心血管疾病。“治疗期间要特别留意血压、血糖、血脂、体重及心血管症状的变化。不同的前列腺癌药物，其心血管风险也有所不同。ADT联合雄激素受体信号抑制剂（ARSI）时，严重心血管事件风险大约增加一倍；其中非转移性激素敏感性前列腺癌患者的风险增加更明显。”

谈到何时需及时介入时，陈教授说治疗过程中出现新的或明显加重的胸痛、胸闷；气促、活动耐量明显下降；心悸或晕厥；下肢水肿、夜间呼吸困难；血压、血糖或血脂明显失控，就应该及时让医生重新评估，而不是等到癌症治疗结束才处理。“不是等患者发生心脏病才介入，而是尽早发现和控制风险，尽量让患者能够安全、持续地完成抗癌治疗。”

治疗前列腺癌期间，患者应定期评估血压、体重、腰围、血糖，以及心血管症状和体能等。（iStock图片）

阮副教授说，不应只关注癌症控制，还应定期评估血压、体重、腰围、血糖或糖化血红蛋白（HbA1c），以及血脂，同时评估心血管症状和体能。可以采取多种措施，将这些风险降至最低。患者养成健康的生活方式，规律进行有氧运动和抗阻训练，以维持肌肉量、保持心血管功能并防止体重过度增加。均衡饮食、戒烟和节制饮酒同样重要。

选择激素治疗须审慎

阮副教授说，对于有严重心血管疾病的患者，激素治疗方案的选择也值得审慎考虑。新近证据表明，对于部分患者，促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH antagonists）可能比GnRH激动剂（GnRH agonists）更有利于心血管健康，但相关证据尚不完全一致。

在不影响肿瘤治疗效果的前提下，也应避免不必要地延长ADT疗程。“前列腺癌治疗是否成功，不应仅以癌症控制情况来衡量。随着生存状况改善，许多患者在确诊后仍能生活多年，甚至数十年。我们的责任是确保他们不仅治疗癌后存活下来，还能在整个抗癌历程中保持良好心血管健康、身体功能及生活质量。”

规律运动对前列腺癌和心血管健康能起到保护作用。（iStock图片）

在治疗期间降低心血管风险，陈淮沁教授提出以下建议：

·控制体重和避免腹部肥胖：ADT本身可能增加内脏脂肪，保持健康体重尤其重要。

·坚持规律运动：规律运动对前列腺癌和心血管健康能起到保护作用。

·尽量采用健康饮食：增加蔬菜、水果、全谷类、豆类、鱼类等，减少加工肉、红肉及高饱和脂肪食物。健康饮食与规律运动对两种疾病都具有保护作用。

·控制好血压、血糖和胆固醇：这对已有高血压、糖尿病或高胆固醇的患者尤其重要。不能因正在接受癌症治疗，而忽视这些“传统心血管危险因素”。

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