“三病一體”相互影響糖心腎綜合管理方見效

16 Jan 2024 | Lianhe Zaobao

心血管疾病与二型糖尿病密切相关。（iStock图片）

本地慢性腎臟病發病率逐年上升，已成新加坡十大死因之一。糖尿病和高血壓是導致慢性腎臟病的最常見因素；高血糖則會損害通往心臟的血管和神經，造成高血壓，提高患心血管疾病的風險。慢性腎臟病、心血管疾病和糖尿病構成心腎代謝綜合徵，三大慢性病相互影響，患者通常是“三病一體”，因此須三管齊下實行綜合管理，才能有效控制病情。

本地慢性腎臟病發病率令人擔憂。根據全國人口健康調查，2021年至2022年，慢性腎臟病發病率為11.4%，約3萬人患有此病，還有許多人仍未被診斷；慢性腎臟病現已入列新加坡十大死因，同年奪去2萬6891人性命。

在確診為慢性腎臟病的患者中，多達73%患有心血管疾病，這兩種疾病密切相關，有許多共存風險因素，包括高血糖或二型糖尿病。

糖尿病患者患慢性腎臟病和心血管疾病的概率分別是普通人的3.5倍和4倍，很多人患有上述三種慢性疾病，卻不曉得自己已加入這個“心腎代謝綜合徵”（cardiorenal metabolic syndrome）群體。

心力衰竭患者約49%有腎臟疾病。腎病患者經常因心力衰竭住院，他們心臟病發作和中風風險更高。

加深對慢性腎功能衰竭、心血管疾病和糖尿病“三病一體”的瞭解，有助於更早診治心腎代謝綜合徵，避免致命後果。

糖尿病是末期腎衰竭主因

新加坡中央醫院腎科高級顧問醫生朱昌運副教授指出，慢性腎臟病是指腎臟過濾血液中廢物和液體的功能，不可逆轉地逐漸喪失。末期病患體內積聚的液體、電解質和廢物可能達危險水平。

糖尿病和高血壓是導致成人慢性腎臟病的最常見因素，佔所有病例80%。其他風險因素包括心臟病、肥胖，有慢性腎臟病／腎衰竭或遺傳性腎臟病家族史，腎臟曾受損，以及年齡超過65歲者。慢性腎臟病另一個風險因素是使用對腎臟有害的藥物，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）和用於長期緩解慢性關節痛或痛風疼痛的常用止痛藥。

本地糖尿病和糖尿病腎病（diabetic kidney disease）的發病率有多高？據估計，每九個成年人中有一人患有糖尿病，糖尿病會增加患上慢性腎臟病的風險，約25至40%糖尿病患者最終發展成糖尿病腎病。在本地，糖尿病仍是導致末期腎衰竭的主因，佔新病例67%，目前因糖尿病引發的腎衰竭病例位居全球第一。

朱昌運醫生指出，糖尿病腎病通常比非糖尿病腎病進展更快，死亡率和發病率也高。患有慢性腎功能衰竭者更容易出現相關併發症，包括高血容量症（hypervolemia），這是一種由於腎臟無法排出體內多餘液體，導致體液超負荷的病症，將引發腫脹、高血壓、心臟病等問題。

慢性腎衰竭不可逆轉

糖尿病患者一旦出現慢性腎功能衰竭，情況幾乎不可逆轉。糖尿病患者必須採取必要措施，通過妥善控制血壓和血糖水平，減緩病情發展和相關併發症。除了健康飲食，適當控制體重和定期體檢外，選擇正確的糖尿病藥物也能減緩慢性腎臟病的進展。

朱醫生說：“不健康的飲食，如熱量高，鈉和蛋白質含量高的食物，會加重慢性腎臟病。因此，限制飲食對晚期慢性腎臟病患者尤為重要。”

醫生可採用一系列藥物治療慢性腎功能衰竭及其併發症。藥物的作用，是與食物中的毒素如磷酸鹽結合，促進多餘水分排出，以防止體液超負荷，同時增進紅細胞生成以治療腎病引起的貧血。一些特殊類高血壓和糖尿病藥物已被證明可減緩慢性腎臟病的發展。

人體兩個腎臟每24小時可過濾200公升液體，包括血液，清除毒素和廢物，保持血液清潔，維持鈉、鉀和其他電解質水平，以及分泌多種必需激素，保持體內水分含量穩定。

朱昌運醫生說，末期腎衰竭患者須要做血液透析或腹膜透析，透析治療和藥物費用每月超過2000元，給患者及其家庭帶來沉重負擔。單透析治療一項，每年花費政府3億元。

高血糖會損害心臟血管

再來看看心血管疾病如何影響國人。

伊麗莎白專科醫藥中心心臟病及內科專科醫生劉立彬說，本地每天有23人死於心血管疾病，如心臟病和中風。2022年，心血管疾病死亡人數佔總死亡人數31.4%。心血管疾病與二型糖尿病密切相關；糖尿病屬於慢性代謝性疾病，血糖水平升高，可能是胰島素分泌不足（一型糖尿病），或身體無法有效利用胰島素，導致胰島素抵抗（二型糖尿病）。

根據衛生部數據，本地超過40萬人患有糖尿病。2021年全國人口健康調查顯示，18至74歲本地居民自我報告的糖尿病患病率為6.9%，二型糖尿病在本地最為常見，與肥胖有關。

劉立彬醫生指出，每兩名心臟病發作的病人中，有一名是糖尿病患者。不受控制的高血糖會損害通往心臟的血管和神經，造成高血壓。糖尿病會增加體內壞膽固醇（LDL）含量，導致心臟病發作和中風等，加劇包括冠病在內的其他疾病治療的複雜化。心血管疾病的其他風險因素包括吸菸、肥胖和缺乏運動等。

根據新加坡國立大學蘇瑞福公共衛生學院提供的數據，心血管疾病給個人、家庭和國家財政造成約18億美元（約24億新元）的龐大醫療負擔。吸菸、高血壓、肥胖和高膽固醇等可改變的致病風險因素，造成的醫療成本高達49億美元（約60億新元），佔總醫療成本的60%。

動脈粥樣硬化風險高

糖尿病患者與非糖尿病患者的心血管疾病進展過程是否存在差異？

劉立彬醫生強調，糖尿病是冠心病、心力衰竭、中風和外周動脈疾病的主要危險因素。胰島素抵抗、高胰島素血癥和血糖升高，與動脈粥樣硬化性心血管疾病有關。

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者常伴有其他導致動脈粥樣硬化的危險因素，包括高血壓、肥胖，總膽固醇比值升高，高脂血症，血漿纖維蛋白原也高。與糖尿病相關的死亡風險，跟既往心肌梗死、心臟病發作相關的死亡風險相似。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者中風的風險增加四倍，心肌梗塞、心臟病發作後死亡的可能性增加兩倍。

糖尿病患者如何預防或延緩心血管疾病的發生？

糖尿病患者須及早控制病情，降低出現心臟和血管問題的風險。這種管理包括改變生活方式，定期服藥，密切監測血糖水平，控制血壓和處理血脂異常。健康飲食、定期鍛鍊和戒菸也至關重要。

新抑制藥物可降低血糖

心血管疾病患者有哪些治療方案？

已確診心血管疾病的糖尿病患者，包括出現心絞痛，短暫性缺血發作或跛行等症狀，以及發生過心梗或中風等不良心血管疾病者，發生後續心血管疾病死亡的風險很高。

最近的治療進展，如何改變心血管疾病，尤其是二型糖尿病患者的管理，並改善存活結果與生活質量？

劉立彬醫生說，糖尿病和心血管疾病治療領域不斷髮展。用於治療二型糖尿病的最新方式，是一類被稱為“鈉-葡萄糖共轉運體2”（SGLT2）的抑制劑藥物，通過阻斷腎臟對葡萄糖的重複吸收發揮作用，從而增加尿液中葡萄糖的排洩，降低血糖水平。他說：“SGLT2抑制劑還能減輕體重，並有可能降低血壓，同時降低糖尿病腎病惡化的風險。這類抑制劑的常見副作用包括尿量增加，生殖器酵母菌感染和尿道感染。”

糖尿病仍是我國一個重大的健康課題，如果不及時治療，預計2050年將有近100萬人患糖尿病。根據衛生部的數據，43萬名18至69歲國人被診斷為糖尿病前期。國立大學蘇瑞福公共衛生學院研究表明，24至35歲年輕人中，多達34%在65歲前潛伏患糖尿病風險。

肥胖症與糖尿病息息相關

糖尿病、甲狀腺與內分泌腺診療所陳榮傑醫生指出，2016年，政府大力宣導防治糖尿病，近年來糖尿病發病率呈下降趨勢，2019年至2020年為9.5%，2021年至2022年為8.5%。2022年全國人口健康調查報告顯示，印度人的糖尿病患病率最高，佔16.9%，馬來人12.9%，華人7%。

最新全國人口健康調查顯示，糖尿病患病率雖有所下降，然而，作為糖尿病關鍵風險因素的肥胖症在2021年增至11.6%，2019年為10.5%，2017年為8.6%，足見肥胖症與糖尿病息息相關。

糖尿病與多種併發症有關，除了肥胖，還包括心臟病、高血壓、高尿酸血癥和慢性肝病。肥胖佔糖尿病發病風險80%至85%，因為脂肪細胞會釋放促炎化學物質，破壞人體對胰島素的反應能力，使人體對胰島素的敏感性降低。

由於壞膽固醇和三酸甘油酯水平升高，促進動脈斑塊形成，糖尿病患者患冠心病概率是健康者的兩到四倍，稱為動脈粥樣硬化，增加心臟病發作、中風和心力衰竭的風險。冠心病仍然是糖尿病患者的主要死因，佔糖尿病患者死亡人數的65%。

陳榮傑醫生說：“如果你認為自己患糖尿病的風險較高，第一步是接受篩查。早期發現有助於及時治療，在出現心血管疾病和腎臟疾病等併發症之前，通過藥物或改變生活方式控制病情。”

維持健康生活方式是控制糖尿病的基石。通過改變飲食和減輕體重，患者甚至可在不長期服藥的情況下，維持正常的血糖水平。陳榮傑醫生提供一些降低患慢性腎臟病風險的小貼士：

·健康飲食：攝入大量蔬菜、水果和全穀物，減少精製糖、碳水化合物和反式脂肪含量高的食物。地中海飲食證明可降低糖尿病風險高達83%。

·運動：運動有助降低體內膽固醇水平，將糖分轉移到肌肉儲存，促進胰島素的敏感性，降低患糖尿病風險。成年糖尿病患者每天應至少做30分鐘或更長時間的中度心血管運動，如慢跑、游泳、騎腳踏車。每週做兩到三次阻力運動如瑜伽、舉重、健身操。建議在長時間不活動時，如在電腦前工作，每隔30分鐘起身散步或輕微活動，有助於控制血糖水平。